Gynécologie

Si vous avez une ou un ado, vous devez lui offrir « les règles … quelle aventure »

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J’ai participé à l’émission « allo-docteurs » dont le sujet portait sur les règles du 26 Février et j’ai ainsi rencontré Elise Thiebaut. Cette journaliste passionnante et passionnée a écrit un livre remarquable: « les règles… quelle aventure! » illustré par Mirion Malle (éditions « la ville brûle », 2017).
Ce livre a pour objectif de démystifier les règles, en expliquant leur but, pourquoi un tabou s’est installé autour de ce thème, pourquoi culturellement, nous en avons honte.

Je suis comme Elise persuadée que d’expliquer pourquoi les règles peuvent être ressenties comme douloureuses  peut diminuer les douleurs .

Quelques titres de chapitres pour vous faire comprendre la subtilité et l’humour du livre:

« Ce jour où tu vois rouge », « des superstitions bien saignantes », « les anglais débarquent: choisis ta protection rapprochée… »

Je suis gynécologue , donc en théorie professionnelle des règles; je suis une femme, donc je connais personnellement les règles; pour autant, j’ai appris beaucoup à la lecture de ce livre , en particulier sur l’historique des règles, l’implication de la religion, les superstitions; j’ai découvert le « flux instinctif libre » ou comment des femmes arrivent à « commander leurs règles » et la culotte menstruelle, une révolution pour celles qui ont des règles abondantes.

Vous commencez à voir rouge: c’est normal, courez acheter ce livre…

Et si cela vous plait, lisez ensuite « Ceci est mon sang » du même auteur

ESMYA: j’y crois, j’y crois plus…

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Esmya, médicament considéré comme miraculeux par certains gynécologues, regardé avec inquiétude par des associations patients, vient de voir sa commercialisation suspendue.

La saga d’Esmya:

-28 février 2012: La commission européenne approuve la  commercialisation par les laboratoires Gedeon Richter  d’ Esmya dans  la prise en charge des fibromes; il s’agit  d’ulipristal acétate, un modulateur du récepteur de la progestérone,  qui diminue les saignements chez 90% des patientes porteuses de fibromes entraînant des saignements.

Au départ, il n’était autorisé que pour 3 mois et uniquement dans l’attente d’une chirurgie programmée, soit pour faire réduire la taille du fibrome et rendre l’intervention plus simple, soit pour arrêter les saignements et corriger l’anémie avant une intervention; les résultats cliniques étant spectaculaires, l’autorisation a été donnée en Mai 2015 de renouveler les traitements pour 3 nouveaux mois et de ne pas les réserver uniquement aux patientes relevant d’une indication chirurgicale.

La pharmacovigilance a fait état de 5 cas graves d’hépatite  chez des patientes prenant Esmya depuis sa commercialisation et une vingtaine de patientes ont présenté des anomalies biologiques hépatiques .

Aussi , dans  un communiqué du 9 février 2018, le Comité de pharmacovigilance européen (PRAC) recommande aux professionnels de santé :

  • de ne pas initier de nouveau traitement avec ESMYA 5 mg comprimé (ulipristal acétate),
  • de ne pas initier de nouveaux cycles de traitement (3 mois) chez les patientes prédemment traitées,
  • d’effectuer un bilan hépatique au moins une fois par mois chez les patientes en cours de traitement,
  • d’arrêter le traitement en cas de transaminases supérieures à deux fois la normale et de suivre la patiente de manière rapprochée (renouvellement du bilan 2 à 4 semaines après l’arrêt du traitement).
  • le service rendu sera réévalué

Morale de l’histoire: rien ne sert de courir à prescrire un médicament récent, il faut savoir attendre quelques années…

Ostéoporose: un os dans le surtraitement

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Finis les diagnostics d’ostéopénie et les traitements en excès.

Les recommandations de la haute autorité de santé précisent les modalités de dépistage de l’ostéoporose et sa prise en charge.

Rappelons que l’ostéoporose est une maladie de l’os induisant une réduction de la résistance osseuse qui augmente le risque de fractures. La principale cause de l’ostéoporose est l’âge, mais elle peut être aussi induite par certains médicaments ou pathologies (corticothérapie prolongée, troubles thyroïdiens…)

Il existe des facteurs génétiques qui prédisposent (fracture du col fémoral chez un parent), des facteurs constitutionnels (maigreur avec indice de masse corporelle inférieur à 19), des facteurs hormonaux (ménopause avant 40 ans), des facteurs d’hygiène de vie (tabagisme, sédentarité)

Le diagnostic est posé devant la réalisation d’une ostéométrie ou densitométrie osseuse qui mesure la Densité Minérale Osseuse sur deux sites , le rachis lombaire et l’extrémité supérieure du fémur. Cependant, cet examen n’est pas prédictif à lui-seul des risques de fracture. Les résultats sont indiqués en T score (écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune, de même sexe, au même site osseux) et  exprimés en déviation standard DS par rapport à une population de référence.

La réalisation d’une ostéométrie n’est indiquée que sur facteurs de risque et pas en systématique.

L’ostéodensitométrie par méthode biphotonique est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Elle est prise en charge (remboursée à 70 % sur la base d’un tarif fixé à 39,96 €), sur prescription médicale, uniquement  pour les patients présentant les facteurs de risques médicaux de l’ostéoporose qui rendent nécessaire cet examen; seules sont validées  en première intention  les indications suivantes :

-dans la population générale, en cas de fracture évocatrice d’une fracture ostéoporotique ou d’une maladie connue comme donnant des problèmes d’ostéoporose

-chez les femmes ménopausées, en cas de fracture du col fémoral chez un parent du premier degré, de ménopause avant 40 ans, d’IMC inf à 19, de corticothérapie supérieure à 3 mois

L’indication thérapeutique ne doit pas être posée sur les seules données de l’ostéodensitométrie, mais sur la coexistence de facteurs de risque. La notion d’ostéopénie a disparu des recommandations car elle engendrait un surtraitement de 25% et était anxiogène.

L’ostéoporose nécessitant une prise en charge est définie par l’existence d’une fracture ostéoporotique, ou un T score inférieur à 2.5 DS avec association d’autres facteurs de risque ou une diminution importante de la densité osseuse (T score inf à 3 DS); ce n’est que dans ces cas qu’un traitement médical est indiqué.

Les recommandations précisent qu’il est important de corriger une carence en vitamine D, d’avoir une alimentation équilibrée, d’arrêter l’intoxication tabagique, de pratiquer un exercice physique.

Les traitements médicaux seront détaillés dans un prochain article.

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c…/les-medicaments-de-l-osteoporose-fiche-bum

A retenir:

dessin d'un bloc-noteL’ostéodensitométrie ne doit pas être prescrite systématiquement

La notion d’ostéopénie n’existe plus.

Une ostéoporose constatée sur des données ostéodensitométriques n’est pas obligatoirement  une indication de traitement.

Sexualité et cancer du sein: levons les tabous

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Du 10 au 12 Janvier 2018, a lieu à Nice le 16è cours francophone sur les cancers du sein et les cancers gynécologiques.

L’occasion d’aborder dans une session de psycho-oncologie la problématique de la sexualité chez les patientes atteintes d’un cancer du sein.

Natacha Espié, psychologue et présidente de Europa Donna (association qui rassemble et informe les femmes dans la  lutte contre le cancer du sein ) a illustré sa présentation de différents cas cliniques permettant d’affirmer que chaque histoire est différente et que chaque histoire est celle d’un couple, avec deux vécus parfois opposés de la situation.

Parmi les problématiques fréquemment évoquées par les patientes, celle d’une image corporelle modifiée par la chirurgie, en particulier l’ablation du sein, altérée par la chimiothérapie (pertes des poils pubiens et des cheveux) ou l’hormonothérapie (prise de poids), celle d’une sécheresse vaginale, conséquence de la ménopause induite par la chimiothérapie ou de l’arrêt des traitements hormonaux de la ménopause ou des traitements anti-hormonaux prescrits, celle d’une baisse de désir de la patiente et /ou  du partenaire, conséquence de l’annonce du cancer.

Les solutions thérapeutiques passent par des consultations de psychologie, des solutions locales  pour combattre la sécheresse vaginale: crèmes à l’acide hyaluronique, injection d’acide hyaluronique, laser, massages; l’occasion au docteur  Marc Espié de rappeler qu’il est possible de prescrire des crèmes contenant des hormones à une femme qui a eu un cancer du sein.

La qualité de la sexualité pendant les traitements ou après les traitements pour le cancer du sein dépend beaucoup de celle qui précédait la découverte du cancer.

Le rôle du ou de la partenaire a été souligné: c’est dans le regard de « sa » ou « son » partenaire, que la patiente va se sentir désirée et désirable; l’image dans le miroir ne doit pas être la seule référence.

Nous, les médecins ,  avons tous souligné que nous n’abordions pas systématiquement le risque de troubles sexuels chez les femmes prises en charge pour un cancer du sein, par manque de temps, par pudeur, par manque de compétence pour proposer des prises en charge, mais aussi parce que ces troubles sont considérés comme accessoires par rapport à la survie: ils peuvent être pourtant, pour certaines femmes, très importants pour la qualité de la vie dans l’après cancer.

Deux messages à passer aux patientes:

-osez en parler au médecin généraliste, oncologue, gynécologue des difficultés sexuelles que vous pouvez rencontrer.

-osez en parler avec votre partenaire  car il ou elle  joue un rôle très important pour que vous vous sentiez désirable et éprouviez du désir.

 

Pour en savoir plus:

https://www.ligue-cancer.net/shared/brochures/sexualite-cancer-femme.pdf

 

Cytotec®retiré du marché: est-il vraiment dangereux?

~ dochomeogyneco

Les laboratoires Pfizer en accord avec l’agence nationale du médicament (ANSM) ont décidé d’arrêter la commercialisation du Cytotec® en Mars 2018: son utilisation  hors autorisation de mise sur le  marché (AMM) et les risques courus par les patients  pourraient engager la responsabilité des laboratoires et des prescripteurs.
Le Cytotec® est du MISOPROSTOL, de la famille des prostaglandines, commercialisé en 1987 pour traiter les ulcères et lésions gastro-duodénales, lors de la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens; or, il se trouve que cette molécule induit des contractions au niveau des muscles lisses en particulier de l’utérus et favorise la dilatation du col de l’utérus.

Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a établi en 2013 des recommandations sur l’usage hors autorisation de mise sur le marché du Misoprostol, validant son utilisation dans diverses situations:

En obstétrique

-interruptions volontaires ou médicales de grossesse surtout au premier trimestre, fausses-couches,  hémorragies

-déclenchement du  travail à terme sur des enfants viables et c’est bien de là qu’est venu le problème:  la brutalité des contractions obtenues , le risque de rupture utérine, les anomalies du rythme cardiaque fœtal consécutives à l’intensité des contractions en font à mon avis,  une indication dangereuse, avec une balance bénéfice/risque défavorable.

En gynécologie, nous l’avons pendant un certain temps prescrit pour les poses de dispositifs intra-utérins, les hystérocopies, avant que des études montrent l’absence d’efficacité versus placebo, avec un risque d’effets secondaires.

Pour conclure, le misoprostol a des intérêts évidents en gynécologie-obstétrique, mais il n’est pas dénué de risques.  Il continuera à être prescrit pour l’interruption médicamenteuse de grossesse (il est commercialisé actuellement  sous le nom de Gymiso® et MisoOne®); son utilisation détournée pour les déclenchements d’accouchement sur enfant vivant est proscrite en France.

 

Appel aux professionnels de santé

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Bonjour,

je suis heureuse de constater chaque semaine que mon blog est visité régulièrement et qu’il l’est de plus en plus par des professionnels de santé, médecins, pharmaciens, sages-femmes.

Aussi, j’ai décidé de créer un espace qui nous permettra entre professionnels de santé de converser sur la prise en charge globale des patients, les indications et les limites des traitements homéopathiques.

L’objectif est de pouvoir  faire bénéficier ces professionnels de santé de mon expérience en tant que gynéco-obstétricienne et homéopathe et d’échanger sur nos pratiques.

Si vous êtes professionnels de santé, intéressés par cette nouvelle rubrique, je vous invite à nous rejoindre dans l’espace réservé , en me demandant grâce au  formulaire de contact un mot de passe.

A bientôt sur cet espace professionnel pour le plus grand bien de nos patients

On ne manque pas de Pau: Retour d’Infogyn Accompagnement des douleurs articulaires sous anti-aromatases par l’homéopathie

~ dochomeogyneco

Le congrès de gynéoclogie-obstétrique, Infogyn, a eu lieu à Pau du 4 au 6 Octobre 2017.

Parmi les thèmes du congrès, se déroulait un symposium autour de l’accompagnement homéopathique du cancer de la femme: diagnostic et annonce, situations pré et post-opératoire, radiothérapie et hormonothérapie.

Photo prise durant mon intervention au congrès

L’occasion pour moi de présenter l’accompagnement des douleurs articulaires sous anti-aromatases, lors de la prise en charge des cancers du sein des femmes ménopausées.
80% des cancers du sein sont hormono-dépendants (tumeurs porteuses de récepteurs à hormones); dans ces cas, après les phases de chirurgie, radiothérapie, plus ou moins chimiothérapie, les patientes ménopausées se voient prescrire un traitement par anti-aromatases. Le but de ce traitement est d’empêcher la transformation d’androgènes (hormones mâles ) en oestrogènes (hormones féminines), sensées « stimuler » les cellules cancéreuses.

Ces traitements prescrits pour diminuer le taux de récidives,  présentent des effets secondaires ressemblant aux symptômes de ménopause, en particulier des douleurs articulaires qui conduisent à l’arrêt du traitement dans 20% des cas en moyenne.

Une étude * a été réalisée dans deux centres hospitaliers (Troyes et Reims) et compare deux populations de femmes traitées par anti-aromatases  avec et sans homéopathie. Elle montre que la prescription de deux médicaments homéopathiques pris pendant 3 mois:

RUTA GRAVEOLENS 5 CH et RHUS TOX 9 CH: 5 granules de chaque matin et soir,

diminue significativement les douleurs et les raideurs articulaires. Cette action s’accompagne logiquement d’une baisse de la consommation d’antalgiques et d’une améliora

A commencer sans modération 3 jours avant le début des anti-aromatases pour une action préventive; arrêter au bout de 15 jours si aucune douleur n’apparaît; augmenter la fréquence à 3 à 6 fois par jour si des douleurs sont gênantes  puis espacer suivant amélioration.

 

*Karp J.C, Sanchez C., Guilbert P., Mina W., Demonceaux A., Curé H

Treatment with Ruta graveolens 5 CH and Rhus tox 9 CH may reduce joint pain and stiffness linked to aromatase inhibitors in women with early breast cancer : results of a pilot observational study

Homeopathy, 2016, vol 105, 4, 299-309

 

Les frottis cervico-utérins n°1 Pourquoi? Comment? Pour qui? Par qui?

~ dochomeogyneco

Le frottis cervico-utérin consiste à dépister des lésions du col liées le plus souvent à la présence d’un Papilloma Virus, qui abîme les cellules du col.  La prise en charge des lésions pré-cancéreuses a pour but de diminuer l’incidence et la mortalité des cancers invasifs du col de l’utérus ; les cancers du col de l’utérus représentent 2 757 nouveaux cas par an et causent le décès d’environ 1 000 femmes. Ces cancers diminuent depuis plus de 30 ans en France, notamment grâce au dépistage par frottis cervico-utérin.

La réalisation d’une cytologie cervico-utérine est recommandée chez les femmes de 25 à 65 ans, en activité génitale, tous les 3 ans, après deux cytologies normales réalisées à un an d’intervalle.

Faire un frottis,  consiste à prélever lors d’un examen gynécologique des cellules du col de l’utérus au niveau de la jonction entre l’endocol (intérieur du col) et l’exocol (extérieur du col);  deux techniques sont possibles :

étalement des cellules sur lames avec fixation (prélèvement avec une spatule d’Ayre en bois et avec une brosse appelée cytobrush)

ou phase liquide (prélèvement avec une spatule en plastique appelée cervex-brush)

Ils doivent être réalisés en dehors d’une période de règles, avant le toucher vaginal, sans lubrifiant, sans ovule , ni douche vaginale dans les 48h précédant l’examen.

Les frottis peuvent être pratiqués par un médecin généraliste ou gynécologue, une sage-femme ou un médecin en laboratoire (sur prescription médicale).

Les frottis anormaux concernent  3,9 %, soit 235 000 femmes chaque année ; des lésions précancéreuses ou cancéreuses concerneront plus de 31 000 femmes.

Il est admis que l’évolution naturelle des lésions du col passe par des stades différents de gravité croissante; chaque lésion pré-cancéreuse peut évoluer vers une lésion cancéreuse, persister ou régresser même sans traitement.

Les  anomalies de frottis les plus fréquentes NON cancéreuses mais potentiellement à risque sont: les frottis ASC-US (A typie des C ellules S quameuses-  US = U ndetermined ), les frottis LSIL ( Low grade Superficial Intra Epithelial Lesion) et les frottis HSIL (High grade Superficial Intra Epithelial Lesion)

Les lésions les plus fréquentes affectent l’épithélium malpighien du col de l’utérus et sont situées la plupart du temps sur l’exocol . Elles sont appelées néoplasies cervicales intraépithéliales ou CIN. Elles étaient  classées en trois grades selon le degré de désorganisation de l’épithélium par les cellules anormales, allant de CIN1 (le tiers de l’épithélium est touché, à CIN 2 (2/3 de l’épithélium touché), à CIN3 (toute l’épaisseur de l’épithélium est touché)

La classification la plus récente ne distingue que deux types de lésions :

  • Les lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade (LSIL) qui correspondent aux CIN1, qui régressent spontanément dans plus de la moitié des cas et évoluent dans 1% des cas seulement vers un cancer
  • Les lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (HSIL ) qui correspondent aux CIN2 et CIN3,qui peuvent régresser mais ont un risque d’évolution vers un cancer supérieur à 5% pour les CIN2 et 12% pour les CIN3.

Nous verrons dans les articles suivants les nouvelles recommandations de prise en charge (surveillance, traitement)  en fonction des anomalies, la place du dépistage du Papilloma virus, les intérêts et les limites du vaccin antiPapillomavirus

A retenir:

-le frottis reste un élément fondamental de dépistage et de prévention des lésions cancéreuses du col de l’utérus; il doit être réalisé tous les 3 ans entre 25 et 65 ans

-avoir une anomalie sur un frottis ne veut pas dire qu’un cancer suivra puisque toutes les lésions pré-cancéreuses peuvent régresser spontanément

 

LES MYCOSES VULVO-VAGINALES A REPETITION : le plus de la médecine intégrative?

~ dochomeogyneco

Les pathologies vulvaires et en particulier les mycoses vulvo-vaginales font partie de notre quotidien en tant que gynécologues et toutes les patientes qui en souffrent ont pu constater la plupart du temps que la prise en charge conventionnelle était décevante.

Les mycoses sont liées à un champignon appelé candida ; ce champignon n’est pas forcément pathogène (responsable de symptômes) et sa seule présence dans un prélèvement vaginal ne suffit pas à dire qu’il existe une pathologie à traiter.

Les symptômes évocateurs d’une mycose vulvo-vaginale sont les pertes blanches (appelées leucorrhées), les démangeaisons, l’œdème de la vulve; il peut de façon plus rare, exister des fissures vulvaires, des ulcérations ressemblant à des aphtes. Les pertes odorantes ne sont pas un symptôme de cuissons

Les circonstances de survenue d’une mycose sont : la période prémenstruelle surtout s’il existe un dérèglement hormonal, certaines contraceptions (pilules,  dispositifs intra-utérins à hormones qui modifient les règles), la prise d’un antibiotique (qui modifie la flore), l’immersion régulière en piscine chlorée (pour la même raison que l’antibiotique), le stress, une hygiène excessive (épilation complète, toilettes répétées avec des savons agressifs pour la flore), un diabète ou une consommation excessive de sucre.

Le traitement conventionnel d’une mycose consiste à administrer un anti-fongique localement (ovules et crèmes), à base de dérivés imidazolés; ces produits vont détruire les champignons présents dans le vagin.

Malheureusement, si la cause n’est pas corrigée, les mycoses ont tendance à récidiver, entraînant le désespoir des patients et des médecins qui mettent alors en route des traitements d’antifongiques per os, d’anesthésiques locaux..

La prise en charge en médecine intégrative consiste à tenter de modifier le terrain : on s’attaque à la cause de la persistance ou du retour des champignons dans le vagin. Il faut par un interrogatoire policier chercher les facteurs de risque de ces mycoses chroniques

-contrôler la consommation de sucre: les champignons se développent dans les milieux sucrés; il faut réduire la consommation d’index glycémiques élevés (pain, pommes de terre et tout aliment au goût sucré)

-faire attention à l’hygiène excessive: une seule toilette par jour, pas d’épilation complète, usage de savon neutre

-n’utiliser des antibiotiques que si vraiment nécessaire et dire à votre médecin que vous êtes sujette aux mycoses (certains antibiotiques comme l’amoxycilline agressent beaucoup la flore vaginale)

-limiter le stress qui baisse l’immunité (techniques de relaxation, médecines complémentaires )

-améliorer l’équilibre hormonal du cycle (par exemple changement de contraception, homéopathie pour régulariser le cycle..)

-modifier le terrain et rétablir l’équilibre par un traitement homéopathique de fond

Ce dernier point sera le thème d’un autre article .

 

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