Oui au chichon thérapeutique…

Le cannabis est un mélange extrait de feuilles séchées et du cœur de fleurs du chanvre,  Cannabis sativa.

Elle comporte un principe actif, le tétrahydrocannabinol ( THC), qui a des propriétés psychotropes.

Chacun connait son usage en tant que drogue: c’est la première drogue illégale en France.

Elle se présente sous forme d’herbe fabriquée avec la feuille, tige ou fleur séchée (marijuana) et fumée sous forme de joints, pétards, ou de résine fabriquée avec l’extrémité fleurie de la plante (Haschisch, chichon..) et fumée aussi, mélangée au tabac,  sous forme de joints.

Une consommation régulière va entraîner de la fatigue, des changements d’humeur, l’amoindrissement des capacités de mémorisation, une diminution physique, des risques chez le fœtus des femmes enceintes . Tous les parents confrontés aux addictions de leurs adolescents reconnaitront la dangerosité d’un usage régulier du cannabis, qui ne doit pas être banalisé.

Mais le THC a aussi des propriétés antalgiques, antispasmodiques . Il stimule l’appétit, il empêche les vomissements, et à fortes doses, a un impact positif sur la détérioration de la mémoire. Le THC aurait aussi des propriétés anti-inflammatoires et une action sur le système immunitaire. D’où l’idée de l’utiliser à des fins thérapeutiques:

Les études cliniques existent et le prouvent:  891 articles « cannabis et douleur » sont référencés sur Medline depuis 1970.

Des articles récents font état de l’intérêt du cannabis dans la prise en charge des neuropathies chroniques, des symptômes de  la sclérose en plaques, de la douleur et des vomissements chez des patients cancéreux.

Face à ces effets positifs, quels sont les risques?

Le cannabis n’induit qu’une faible dépendance physique (moins que le tabac et l’alcool), une très faible toxicité générale (moins que l’alcool et le tabac), une faible dangerosité sociale (moins que l’alcool).

Un seul médicament à base de cannabis, le Sativex® , a obtenu l’autorisation de mise sur le marché pour les patients atteints de sclérose en plaques, en vue d’améliorer leur qualité de vie, le sommeil et de diminuer la douleur. ; en France, l’HAS lui a attribué un service médical rendu faible, ce qui gêne sa commercialisation , alors qu’il est commercialisé dans 22 pays, dont 17 pays européens.

Les patients méritent que la réglementation française sur l’usage thérapeutique du cannabis avance; il faut définir un cadre précis de son usage, quelle pathologie, quelle posologie, quelle durée de prise,  et l’autoriser ou continuer à être hypocrites et à accepter que nos patients se le procurent dans les pays limitrophes: ils courent le risque de produits de qualité médiocre et nous perdons, en tant que soignants, la connaissance de cette prise, ce qui peut induire des problèmes d’interférences médicamenteuses.

Ko G.D, Bober S.L, Mindra S, Moreau J.M

Medical cannabis, the canadian perspective

Journal of Pain research 2016:9:835-744

Maida V, Daenninck P.J

A user’s guide to cannabinoid therapies in concology

Currents oncology 2016;23:398-406

 

Déremboursera, déremboursera pas l’homéopathie…

Notre ministre Agnès Buzyn a pris la parole une première fois le 12 Avril  au sujet de l’homéopathie et de  la polémique issue de la tribune des 124 (cf article précédent): elle s’est déclarée favorable au remboursement de l’homéopathie même si cette médecine a probablement un effet placebo; « si cela peut éviter des médicaments toxiques, a-t-elle dit, je pense que nous y gagnons collectivement, ça ne fait pas de mal »

Le 24 mai, poussée dans ses retranchements par un journaliste virulent, elle fait un pas en arrière : »Le problème de l’homéopathie c’est qu’elle n’a jamais été évaluée [par l’Assurance maladie] comme un médicament. On a décidé de rembourser l’homéopathie sans aucune évaluation scientifique. Peut-être pourrait-elle entrer dans le droit commun et être évaluée »

Le devoir d’évaluation des médicaments remboursés est une évidence et une nécessité, mais le médicament homéopathique est difficile à évaluer par des études randomisées versus placebo, car il ne traite en général pas qu’un symptôme; de plus, la plupart du temps, la prescription est individualisée (pas la même pour tous) limitant le nombre de patients traités par le même médicament. Notons que sur pubmed (site qui référence les études en homéopathie) plus de 5000 études sont référencées

copie d'écran du site PubMed

 

 

Elle est populaire car utilisée par plus de 50 % des français, soit 30 millions de personnes (Etude Ipsos « Les Français et les médicaments homéopathiques » réalisé en avril 2015  auprès d’un échantillon représentatif de 1212 personnes); ce n’est évidemment pas une preuve d’efficacité mais ce n’est pas non plus un effet de mode.

Le coût du médicament homéopathique est de 0.29% des dépenses médicamenteuses en France! Le dérembourser ferait donc peu d’économies et le risque est un report des prescriptions vers des médicaments remboursés mais pourvoyeurs d’effets secondaires (exemple, dans la prise en charge de l’anxiété)

L’homéopathie répond à des enjeux de santé publique en terme de surconsommation médicamenteuse, et iatrogénie (effets secondaires nocifs liés aux médicaments). Une étude épidémiologique (Epi3 2013) a montré que dans trois pathologies, les douleurs musculo-squelettiques, les infections des voies aériennes supérieures et les troubles anxieux et modérés du sommeil, la prise en charge par un médecin homéopathe, versus un médecin qui ne prescrit pas d’homéopathie , pour une efficacité identique, diminuait la consommation d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, d’anti-dépresseurs et somnifères , d’antibiotiques d’environ 50%.

En conclusion, prescrire des médicaments homéopathiques pour un médecin est éthique en première intention pour des pathologies relevant de cette prise en charge. C’est aussi une prise en charge peu coûteuse pour l’assurance maladie, proportionnellement aux autres médicaments.

L’évaluation  des médicaments homéopathiques doit continuer; elle existe déjà au vu des plus de 5000 études référencées sur Pubmed ; il faut informer nos tutelles de ces études et réfléchir ensemble aux meilleures méthodes pour définir la place de l’homéopathie dans notre système de soin et l’y intégrer pour le bien des patients.

 

ESMYA: j’y crois, j’y crois plus…

Esmya, médicament considéré comme miraculeux par certains gynécologues, regardé avec inquiétude par des associations patients, vient de voir sa commercialisation suspendue.

La saga d’Esmya:

-28 février 2012: La commission européenne approuve la  commercialisation par les laboratoires Gedeon Richter  d’ Esmya dans  la prise en charge des fibromes; il s’agit  d’ulipristal acétate, un modulateur du récepteur de la progestérone,  qui diminue les saignements chez 90% des patientes porteuses de fibromes entraînant des saignements.

Au départ, il n’était autorisé que pour 3 mois et uniquement dans l’attente d’une chirurgie programmée, soit pour faire réduire la taille du fibrome et rendre l’intervention plus simple, soit pour arrêter les saignements et corriger l’anémie avant une intervention; les résultats cliniques étant spectaculaires, l’autorisation a été donnée en Mai 2015 de renouveler les traitements pour 3 nouveaux mois et de ne pas les réserver uniquement aux patientes relevant d’une indication chirurgicale.

La pharmacovigilance a fait état de 5 cas graves d’hépatite  chez des patientes prenant Esmya depuis sa commercialisation et une vingtaine de patientes ont présenté des anomalies biologiques hépatiques .

Aussi , dans  un communiqué du 9 février 2018, le Comité de pharmacovigilance européen (PRAC) recommande aux professionnels de santé :

  • de ne pas initier de nouveau traitement avec ESMYA 5 mg comprimé (ulipristal acétate),
  • de ne pas initier de nouveaux cycles de traitement (3 mois) chez les patientes prédemment traitées,
  • d’effectuer un bilan hépatique au moins une fois par mois chez les patientes en cours de traitement,
  • d’arrêter le traitement en cas de transaminases supérieures à deux fois la normale et de suivre la patiente de manière rapprochée (renouvellement du bilan 2 à 4 semaines après l’arrêt du traitement).
  • le service rendu sera réévalué

Morale de l’histoire: rien ne sert de courir à prescrire un médicament récent, il faut savoir attendre quelques années…

Cytotec®retiré du marché: est-il vraiment dangereux?

Les laboratoires Pfizer en accord avec l’agence nationale du médicament (ANSM) ont décidé d’arrêter la commercialisation du Cytotec® en Mars 2018: son utilisation  hors autorisation de mise sur le  marché (AMM) et les risques courus par les patients  pourraient engager la responsabilité des laboratoires et des prescripteurs.
Le Cytotec® est du MISOPROSTOL, de la famille des prostaglandines, commercialisé en 1987 pour traiter les ulcères et lésions gastro-duodénales, lors de la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens; or, il se trouve que cette molécule induit des contractions au niveau des muscles lisses en particulier de l’utérus et favorise la dilatation du col de l’utérus.

Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a établi en 2013 des recommandations sur l’usage hors autorisation de mise sur le marché du Misoprostol, validant son utilisation dans diverses situations:

En obstétrique

-interruptions volontaires ou médicales de grossesse surtout au premier trimestre, fausses-couches,  hémorragies

-déclenchement du  travail à terme sur des enfants viables et c’est bien de là qu’est venu le problème:  la brutalité des contractions obtenues , le risque de rupture utérine, les anomalies du rythme cardiaque fœtal consécutives à l’intensité des contractions en font à mon avis,  une indication dangereuse, avec une balance bénéfice/risque défavorable.

En gynécologie, nous l’avons pendant un certain temps prescrit pour les poses de dispositifs intra-utérins, les hystérocopies, avant que des études montrent l’absence d’efficacité versus placebo, avec un risque d’effets secondaires.

Pour conclure, le misoprostol a des intérêts évidents en gynécologie-obstétrique, mais il n’est pas dénué de risques.  Il continuera à être prescrit pour l’interruption médicamenteuse de grossesse (il est commercialisé actuellement  sous le nom de Gymiso® et MisoOne®); son utilisation détournée pour les déclenchements d’accouchement sur enfant vivant est proscrite en France.