A l’heure où l’information fait partie intégrante des consultations médicales , quelle information loyale et éclairée devons-nous donner à nos patientes sur l’indication d’une mammographie avant l’âge de 50 ans?

Nous gynécologues, avons pris l’habitude de proposer (ou parfois même d’imposer) la réalisation de mammographies tous les deux ans dès l’âge de 40 ans, sur des communications entendues dans certains congrès ou sur des convictions personnelles; pas très scientifique..

Pourtant , actuellement les recommandations sont très claires

La HAS considère qu’aucun dépistage spécifique par imagerie ne doit être proposé en dehors de la participation au programme national de dépistage organisé, soit entre 50 et 74 ans, chez des femmes qui n’ont pas de facteur de risque. http://www.has-sante.fr/…/cancer-du-sein-modalites-specifiques-de-depistage-p…

L’institut national du cancer ( mise en jour du 17/09/15) prend franchement position

« Avant l’âge de 50 ans, il est inutile de recourir à des actes de dépistage du cancer du sein, sauf si vous avez un niveau de risque considéré comme élevé ou très élevé. En effet, il n’y a pas assez d’études ayant montré l’efficacité de ce dépistage avant 50 ans.

En revanche, un examen clinique de vos seins (palpation) est recommandé tous les ans dès l’âge de 25 ans. »

Les cancers du sein existent indéniablement chez les femmes entre 40 et 50 ans ; ils représentaient 16.5% de l’ensemble des cancers du sein en 2005 (je n’ai retrouvé aucune donnée plus récente) , soit 8211 cas sur 49814 cas,   mais plus les patientes sont dépistées, et plus le nombre de cancers du sein diagnostiqués augmente dans cette population.

Les bénéfices: le seul bénéfice à prouver est la réduction de la mortalité; certaines études font état d’une réduction de la mortalité allant   de 7 à 50%: cet écart très important doit nous rendre prudent sur l’interprétation de ces études internationales (populations différentes en terme de risque de cancer du sein , tumeurs différentes dans leur grades,  techniques de dépistage différents)

Les risques: l’irradiation qui peut être responsable de lésions d’ADN et donc de prolifération cellulaire tumorale, les faux positifs (patiente faussement inquiétée engendrant des contrôles ou des biopsies inutiles et peut-être délétères pour le sein) et les faux négatifs (mammographie considérée comme normale alors qu’un cancer est bien présent); ces deux derniers risques sont liés à la difficulté d’interprétation des mammographies des femmes non ménopausées : les femmes non ménopausées ont souvent des seins denses  comme l’illustrent les images mammographiques.

Je rajouterais un risque qui est peu signalé: le risque iatrogène; en effet, le dépistage entre 40 et 50 ans (comme d’ailleurs après 50 ans) conduit à  découvrir chez des  patientes asymptomatiques des  cancers in situ (ne dépassant pas la membrane cellulaire), dont on ignore s’ils auraient évolué un jour en cancer infiltrant mettant leur vie en jeu. Ces patientes vont être traitées à moins de 50 ans, alors qu’elles ne sont souvent pas ménopausées  par un traitement chirurgical et une radiothérapie, induisant un risque au long cours lié à l’irradiation d’organes importants comme le cœur, les poumons, sans compter l’impact psychologique, et une diminution notable de la qualité de vie. Elles ne pourront plus prendre de contraception orale, ni de traitements hormonaux de la ménopause.

En l’état actuel de nos connaissances et dans le doute sur des risques éventuels, il parait raisonnable comme le disent les recommandations officielles de ne pas proposer un dépistage systématique par mammographie avant 50 ans, sauf facteurs de risque bien précisés par l’HAS ou souhait  argumenté de la patiente qui doit être consciente des conséquences de cet acte de dépistage.

Dans un article favorable au dépistage par mammographie avant 50 ans, un médecin concluait « à nous de faire notre métier de médecin »,je préfère la conclusion suivante « à la patiente de faire son choix en toute connaissance de cause «